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上海市公共场所卫生许可申请书

                  (      )    字 第            
上海市公共场所卫生许可证申请书
名  称                           
地  址                           
电  话                           
邮  编                           
 
填表日期      年    月    日
上海市卫生局制
 
填写申请书须知:
1、             填写申请书一律使用钢笔;
2、             第1-5页由申请人填写;
3、             第6页由受理机关填写;
4、             在公共场所示意图中须标明面积、用途、卫生设施以及有关设备位置。
 
申请人须提供下列资料:
1.    法定代表人、业主或负责人资格证明;
2.    建筑设计的卫生审核资料和经营场所的示意图;
3.    生产经营场地平面图、生产工艺流程图及卫生防护设施图;
4.    经营场所基本情况表;
5.    法律、法规、规章规定的或卫生行政部门要求提供的其他资料 。
 
 
 

公共场所经营单位基本情况
单位名称
 
地    址
 
邮政编码
 
 
主管部门
 
经营面积(m2)
 
 
经济性质
全民(     )集体(     )私营(     )个体(     )三资(     ) 其它(      )
法定代表人
 
业  主
 
负 责 人
 
电   话
 
卫 生 负 责 人
 
职工总人数
 
直接为顾客服务人员数
 
 
经   营   范   围
(1)宾馆(   )[(   )星级]   旅馆(   ) 招待所(   )
     咖啡馆(   ) 酒吧(   ) 茶座(   )
(2)公共浴室(  )理发店(   ) 美容店(   )
(3)影剧院(   ) 录像厅(室)(   ) 歌舞厅(   )
     音乐厅(   ) 游艺厅(室)(   )
(4)体育场(馆)(   ) 游泳场(馆)(   )
(5)展览馆(   ) 博物馆(   )美术馆(   ) 图书馆(   )
(6)商场(店)(   ) 书店(   )
(7)候诊室(   ) 候车(船、机)室(   )公共交通工具(   )
(8)其它(   )
 
 
申请人
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处,本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
           
 
                           签章:
年   月   日

公共场所经营单位卫生设施情况
        房间组成
场所名称
间数
面积(m2
备注
辅助房间
名称
间数
面积(m2
备注
主营场所
 
 
 
 
清洗消毒间
 
 
 
 
 
 
 
盥洗室
 
 
 
 
 
 
 
厕所
 
 
 
兼营场所
 
 
 
 
备品室
 
 
 
 
 
 
 
更衣室
 
 
 
 
 
 
 
休息室
 
 
 
 
 
 
 
沐浴室
 
 
 
 
 
 
 
等候室
 
 
 
 
 
 
 
吸烟室
 
 
 
 
 
 
 
机房
 
 
 
 
 
 
 
其它
 
 
 
    空调通风系统
名称
额定功率kv
额定新风量m3/h
额定每人新风量
m3/h.人
完全式中央空调系统(   )
 
 
 
不完全式中央空调系统(    )
 
 
 
局部式空调系统(    )
 
 
 
新风系统(   )
 
 
 
回风系统(   )
 
 
 
排风系统(   )
 
 
 
公共用具消毒设施
蒸汽(  ) 煮沸(    ) 药物(    ) 具体名称             
用途:                                           
消毒柜[远红外(   )紫外线(    )臭氧(    )其它(    )]
用途:                                           
一次性用具(   )
种类:拖鞋(   )茶杯(   ) 剃刀(   )袜套(   )口红(    )其它           
备注
 

法定代表人、业主、负责人资格证明
(粘贴处)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

公共场所平面示意图

 
 
 
图例1:

有关文件及证明
(粘贴处)

审批表
 
单位名称
 
 
经营地址
 
 
法定代表人
 
 
业 主
 
 
负 责 人
 
 
经济性质
 
 
 
经营总面积
(m2
 
 
经营范围:
备注
 
核发卫生许可证号
 
领证人(签字)
 
 
 
年    月   日
 





文件名称: 上海市公共场所卫生许可申请书下载
文件大小: 58 KB
语言版本: 中文简体
文件类别: 餐饮业类
文件格式: .doc
发布时间: 2008-12-12 10:22:52
点击次数: 4536

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